區(qū)委、區(qū)政府：

2022年，在蓬江區(qū)委、區(qū)政府及市醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和幫助下，我局全面貫徹黨的二十大精神、習(xí)近平法治思想，緊密圍繞《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021-2025）》等文件精神，并按照蓬江區(qū)依法行政工作部署，扎實(shí)推進(jìn)法治政府建設(shè)各項(xiàng)工作，切實(shí)保障和改善群眾醫(yī)療保障待遇?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、2022年推進(jìn)法治政府建設(shè)的基本情況

（一）堅(jiān)持黨建引領(lǐng)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展

強(qiáng)化政治建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。一是扎實(shí)開(kāi)展黨史學(xué)習(xí)教育。做到一周一安排，一月一計(jì)劃，并將“我為群眾辦實(shí)事”貫穿黨史學(xué)習(xí)教育全過(guò)程。截至目前，召開(kāi)黨史學(xué)習(xí)教育專題會(huì)議9次、黨的二十大精神學(xué)習(xí)專題會(huì)議1次，黨員匯報(bào)心得體會(huì)22篇，走訪慰問(wèn)困難群眾2次，開(kāi)展志愿服務(wù)7次；二是加強(qiáng)黨組織建設(shè)。成立江門(mén)市醫(yī)療保障局蓬江分局黨支部，為充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用提供強(qiáng)大的組織保障；三是嚴(yán)格規(guī)范黨員教育。認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”等制度，開(kāi)展紀(jì)律教育月活動(dòng)，增強(qiáng)干部職工“不敢腐、不能腐、不想腐”的思想意識(shí)；四是促進(jìn)黨建與業(yè)務(wù)融合。深入開(kāi)展“醫(yī)療保障政策大講堂”，每周組織全體工作人員開(kāi)展培訓(xùn)，內(nèi)容覆蓋領(lǐng)導(dǎo)講黨課、法律法規(guī)宣講、醫(yī)療保障政策講解等，加強(qiáng)了醫(yī)療保障隊(duì)伍綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平能力。

（二）強(qiáng)化黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)

局主要領(lǐng)導(dǎo)按照《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》的要求，充分發(fā)揮在法治建設(shè)進(jìn)程中的核心作用，積極履行職責(zé)，對(duì)法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問(wèn)題親自過(guò)問(wèn)，自覺(jué)接受人大、政協(xié)和群眾的監(jiān)督，不斷改進(jìn)工作；定期導(dǎo)學(xué)習(xí)近平法治思想、習(xí)近平總書(shū)記重要講話精神及重要會(huì)議精神等有關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)干部職工在學(xué)習(xí)中汲取政治力量，做到學(xué)用結(jié)合，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障重點(diǎn)改革工作；結(jié)合2022年紀(jì)律教育學(xué)習(xí)月系列活動(dòng)，強(qiáng)化廉政教育，嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，引導(dǎo)干部職工端正作風(fēng)。

（三）依法履行政府職能

1.繼續(xù)做好新冠病毒疫情醫(yī)療保障工作。一是貫徹國(guó)家居民新冠疫苗免費(fèi)接種政策，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保和財(cái)政資金，落實(shí)疫苗及接種費(fèi)用在醫(yī)?；鹬兄Ц?、核算和保障工作，做好新冠疫苗接種服務(wù)費(fèi)和其他相關(guān)費(fèi)用的政策銜接；二是落實(shí)上級(jí)新冠病毒醫(yī)療救治相關(guān)醫(yī)保政策，新冠病毒疑似和確診的參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用全部臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；三是做好新冠病毒核酸檢測(cè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付工作。對(duì)“應(yīng)檢盡檢”人群中屬于就醫(yī)看病情形的省內(nèi)參保人的核酸檢測(cè)費(fèi)用，按規(guī)定予以支付。2022年，蓬江區(qū)醫(yī)保基金預(yù)付核酸檢測(cè)費(fèi)用2362.48萬(wàn)元、疫苗及接種費(fèi)用493.11萬(wàn)元。

2.強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管工作。一是做好醫(yī)保基金管理工作。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制基金預(yù)算，并根據(jù)基金收支情況，按規(guī)定落實(shí)基金運(yùn)行預(yù)警分析，及時(shí)監(jiān)控掌握基金運(yùn)行情況，確保基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。截至2022年10月底，蓬江區(qū)職工醫(yī)保參保48.48萬(wàn)人，同比增加2.69萬(wàn)人，基金收入182147萬(wàn)元，基金支出104483萬(wàn)元，基金累計(jì)結(jié)余104666萬(wàn)元。蓬江區(qū)居民醫(yī)保參保21.65萬(wàn)人，同比增加0.52萬(wàn)人，基金收入8522萬(wàn)元，基金支出11031萬(wàn)元，基金累計(jì)結(jié)余6253萬(wàn)元；二是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。通過(guò)跟進(jìn)省級(jí)交叉檢查后續(xù)處理工作、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)監(jiān)督檢查全覆蓋，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年年度考評(píng)工作，開(kāi)展打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”專項(xiàng)整治行動(dòng)，開(kāi)展基金監(jiān)管存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”。截至2022年10月底，共查處違規(guī)數(shù)據(jù)853959條，查處違規(guī)金額2161.32萬(wàn)元，目前已追回違規(guī)資金2161.32萬(wàn)元；三是強(qiáng)化社會(huì)面宣傳。通過(guò)開(kāi)展線上培訓(xùn)、在蓬江區(qū)主城區(qū)電梯間內(nèi)播放宣傳短視頻、張貼海報(bào)等方式，開(kāi)展“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”集中宣傳月活動(dòng),廣泛宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)保政策法規(guī)；四是組織開(kāi)展行政執(zhí)法。截至目前，已受理3宗案件，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生舉報(bào)參保人涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的案件已辦結(jié)，確認(rèn)參保人存在騙取醫(yī)療保障基金行為，對(duì)其予以退還已騙取醫(yī)療保障基金131.31元、騙取金額2倍罰款262.62元的行政處罰；江門(mén)市醫(yī)療保障局專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的案件已調(diào)查完畢，確認(rèn)違規(guī)金額為111.97萬(wàn)元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施時(shí)間分別進(jìn)行協(xié)議處理和行政處罰，對(duì)其予以退還造成損失醫(yī)療保障基金111.97萬(wàn)元、行政處罰罰款62.75萬(wàn)元的處理，目前已執(zhí)行完畢；省醫(yī)保局移交的參保人舉報(bào)投訴1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保的案件已立案，正在調(diào)查中。

3.貫徹落實(shí)按病種分值付費(fèi)工作。深化完善以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式改革，深入實(shí)施全省統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種分值庫(kù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種由原來(lái)的9391個(gè)擴(kuò)展到9658個(gè)，診治編碼達(dá)到10456個(gè)，增設(shè)基層病種達(dá)到694個(gè)，中醫(yī)住院病種由原來(lái)的31個(gè)擴(kuò)展到48個(gè)。

4.依法做好醫(yī)療保障待遇相關(guān)工作。一是貫徹落實(shí)省、市醫(yī)保待遇清單制度和門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法。提高職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，同步完善居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。在年度最高支付限額方面：2022年7月1日至12月31日期間，我市職工醫(yī)保普通門(mén)診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額由原來(lái)的600元提高至960元，非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額由原來(lái)的480元提高至840元。在支付比例方面：2022年7月1日至12月31日期間，我市職工醫(yī)保普通門(mén)診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例由原來(lái)70%提高至75%，非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例由原來(lái)50%提高至60%，經(jīng)選定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至選定的非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例由原來(lái)的60%提高至70%。參保人員因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的，基金支付比例為50%；二是平穩(wěn)推進(jìn)落實(shí)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，妥善做好職工醫(yī)保退休人員一次性繳費(fèi)工作。截至2022年10月底，蓬江區(qū)有31715名職工醫(yī)保退休人員成功辦理了一次性繳費(fèi)手續(xù)，其中有30708人已完成繳費(fèi)，已繳費(fèi)占比96.8%；三是進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果。通過(guò)資助參保、門(mén)診救助、住院救助、二次救助等多重措施，助力鄉(xiāng)村振興工作。截至2022年10月底，共開(kāi)展住院、門(mén)診醫(yī)療救助3533人次，救助金額共計(jì)138.96萬(wàn)元。

5.強(qiáng)化參?；颊哂盟幈Ｕ稀?/strong>擴(kuò)大蓬江區(qū)“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的范圍，藥品范圍由11種同步擴(kuò)至省醫(yī)保局公布的2022年度291種，試點(diǎn)定點(diǎn)零售藥店由2家擴(kuò)充至5家，藥店藥品配備品種達(dá)到50%以上，涵蓋腫瘤、慢性病、罕見(jiàn)病等用藥范圍，進(jìn)一步拓展參保患者用藥購(gòu)藥渠道，提高國(guó)家醫(yī)保談判抗癌藥品的可及性。截至2022年10月底，蓬江區(qū)共有3405人次購(gòu)買(mǎi)“雙通道”國(guó)家談判藥，藥品費(fèi)用1832.51萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬С?/span>1485.74萬(wàn)元。

6.做好異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作。根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)工作部署，我局積極配合做好省內(nèi)、跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算工作。截至2022年10月底，蓬江區(qū)9家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部開(kāi)通省內(nèi)和跨省的異地就醫(yī)住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算功能，另17家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了省內(nèi)異地就醫(yī)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

7.加快推進(jìn)蓬江區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系建設(shè)。推動(dòng)落實(shí)市醫(yī)保中心蓬江分中心人、財(cái)、物等各項(xiàng)保障，為做好蓬江區(qū)

的醫(yī)療保障經(jīng)辦工作平穩(wěn)有序交接，我局聯(lián)合區(qū)社保局印發(fā)了《江門(mén)市蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)交接工作方案》，梳理出《蓬江區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)移交清單》，并認(rèn)真按照“實(shí)事求是、便于操作、一次交清、逐步銜接”的原則于4月30日完成了經(jīng)辦業(yè)務(wù)交接工作，保證參保群眾就醫(yī)結(jié)算不受影響、各項(xiàng)待遇按時(shí)享受，平穩(wěn)實(shí)現(xiàn)職責(zé)劃轉(zhuǎn)和過(guò)渡。

（四）嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法

1.貫徹落實(shí)行政執(zhí)法責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行《江門(mén)市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法工作機(jī)制》,明確相關(guān)人員在行政執(zhí)法工作中的職責(zé)，規(guī)范行政執(zhí)法行為。

2.加強(qiáng)行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。我局行政執(zhí)法人員均持有執(zhí)法證，在開(kāi)展行政執(zhí)法過(guò)程中，始終做到持證上崗，亮證執(zhí)法，文明執(zhí)法，用語(yǔ)文明，禮貌待人。

3.嚴(yán)格按照法定程序執(zhí)法。貫徹行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，落實(shí)市醫(yī)保局制定的行政執(zhí)法公示辦法、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度及重大執(zhí)法決定法制審核制度,在執(zhí)法過(guò)程中做到主體合法，程序合法，適用法律正確。

（五）強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的制約和監(jiān)督

1.主動(dòng)接受人大代表和政協(xié)委員的監(jiān)督。充分聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員對(duì)辦理建議、提案的意見(jiàn)，2022年我局共收到人大建議、政協(xié)提案共計(jì)10件，均已高質(zhì)量辦結(jié)。

2.推動(dòng)政務(wù)信息公開(kāi)。定期通過(guò)市醫(yī)保局門(mén)戶網(wǎng)站、蓬江區(qū)政府政務(wù)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等媒介，依法依規(guī)公開(kāi)政務(wù)信息及工作動(dòng)態(tài)，推動(dòng)我局法治建設(shè)走深走實(shí)；暢通投訴舉報(bào)渠道，主動(dòng)向社會(huì)公布咨詢投訴電話，保障公民合法權(quán)益；對(duì)待群眾的來(lái)信來(lái)訪，認(rèn)真登記受理，積極幫助群眾解決好政策范圍內(nèi)的訴求。

3.按程序聘請(qǐng)法律顧問(wèn)。通過(guò)讓法律顧問(wèn)參與到本局規(guī)范性文件、重要合同的合法性審查等重要環(huán)節(jié)，逐步完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法的相關(guān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為，化解潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)。

（六）依法開(kāi)展居民醫(yī)保參保宣傳發(fā)動(dòng)工作

認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省、市各項(xiàng)政策，織密筑牢醫(yī)療保障網(wǎng)，全面貫徹“應(yīng)保盡?！本?。一是拓展工作成果。2022年1月，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)的查缺補(bǔ)漏工作，發(fā)動(dòng)各鎮(zhèn)（街）核查維護(hù)參保數(shù)據(jù)約6000條，進(jìn)一步提高了參保質(zhì)量；二是落實(shí)困難居民應(yīng)保盡保。繼續(xù)發(fā)揮蓬江區(qū)部門(mén)間動(dòng)態(tài)共享機(jī)制作用，定期同步更新困難居民數(shù)據(jù)，確保符合條件的困難居民應(yīng)保盡保。截至2022年10月底，共資助1333名困難群眾參保，資助金額3350.12萬(wàn)元；三是扎實(shí)做好2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保發(fā)動(dòng)工作。2022年9月，召開(kāi)2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保期籌備工作會(huì)議；2022年11月，召開(kāi)參保動(dòng)員工作會(huì)議，部署居民醫(yī)保參保宣傳工作，并深入五邑大學(xué)等大中專院校，通過(guò)在線授課的方式向大學(xué)生講清參保待遇、講明參保流程、講透參保管理辦法，提高大學(xué)生參保意識(shí)。

二、存在的不足或問(wèn)題

2022年，我局在法治工作上取得了一定的成績(jī)，但仍存在一些不足，主要表現(xiàn)為執(zhí)法人員隊(duì)伍配置不夠完善，醫(yī)藥衛(wèi)生、法律等專業(yè)人才不足，法制機(jī)構(gòu)不健全，缺乏專職的法制審核工作人員。

三、2023年工作計(jì)劃

（一）繼續(xù)落實(shí)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)

嚴(yán)格按照法治政府建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，貫徹落實(shí)各級(jí)工作部署，繼續(xù)做好局主要領(lǐng)導(dǎo)帶頭導(dǎo)學(xué)工作，把醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項(xiàng)法律法規(guī)列入學(xué)習(xí)內(nèi)容，引導(dǎo)全體干部職工自覺(jué)運(yùn)用法治思維解決問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)療保障工作進(jìn)入法治化軌道。

（二）進(jìn)一步提升依法行政能力

以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持依法治理與普法相結(jié)合，集中開(kāi)展執(zhí)法知識(shí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過(guò)法制講座、自學(xué)等多種形式，讓全體干部職工尤其是行政執(zhí)法人員學(xué)懂弄通醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項(xiàng)法律法規(guī)以及規(guī)章制度，進(jìn)一步強(qiáng)化法律素質(zhì)和依法行政觀念，形成自覺(jué)遵法守法用法的良好氛圍，不斷提高政策理論素養(yǎng)和依法行政工作水平。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

根據(jù)全市工作部署，落實(shí)蓬江區(qū)2023年基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)檢查計(jì)劃，加大稽核力度，落實(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展各種形式專項(xiàng)檢查；對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)反欺詐支持服務(wù)等工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及過(guò)往年度發(fā)生違規(guī)情形的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)核查，依法保障蓬江區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)安全。

（四）加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度

通過(guò)報(bào)紙、電視、微信、新媒體等傳播媒介，加大對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳力度，推動(dòng)主流媒體宣傳醫(yī)保政策法規(guī)常態(tài)化，不斷增強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)群眾的法律意識(shí)，提高群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，推動(dòng)醫(yī)保政策法規(guī)深入人心。

（五）充分發(fā)揮法律顧問(wèn)的作用

在堅(jiān)持以“事前防患和事中控制法律風(fēng)險(xiǎn)為主、事后法律補(bǔ)救為輔”的原則下，積極推進(jìn)法律顧問(wèn)工作向行政執(zhí)法各個(gè)領(lǐng)域延伸，由傳統(tǒng)的法律咨詢、合同審查等服務(wù)性工作向提供行政決策論證、參與行政規(guī)范性文件制定、轉(zhuǎn)變政府職能、規(guī)范行政行為等各項(xiàng)工作延伸。

（六）推進(jìn)落實(shí)信息公開(kāi)工作

通過(guò)市醫(yī)保局門(mén)戶網(wǎng)站、蓬江區(qū)政府政務(wù)網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等媒介，依法依規(guī)公開(kāi)政務(wù)信息及工作動(dòng)態(tài)，不斷增強(qiáng)信息公開(kāi)實(shí)效，依法保障群眾知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

專此報(bào)告。

                                  江門(mén)市醫(yī)療保障局蓬江分局

               2022年11月24日