一、事故發(fā)生時間：2021年7月23日11時左右
二、事故發(fā)生地點：江門市蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)霞村沙脊（土名）地段海旺電線廠門口
三、事故發(fā)生涉及業(yè)主：袁某英
四、事故類別：高處墜落
五、事故傷亡人員情況：
六、事故直接經(jīng)濟損失：約120萬元
七、事故基本情況：
（一）新建廠棚概況：
新建的建筑物是利用黃某能名下尚未開發(fā)的工業(yè)建設用地搭建的鋼結構廠棚，高度為9米，長約60米，寬約25米，廠棚面積約1500平方米左右（如圖一）。建造該項目時未在住建部門備案。
圖一
該建造物的業(yè)主為袁某英，其所提供的集體土地使用證上的土地使用權人為黃某能。根據(jù)袁某英提供的《土地轉讓協(xié)議》，其丈夫袁某昌已于2009年3月份向黃某能購買該地，但房產土地使用權人至今仍未轉至袁某英、袁某昌夫婦名下。
2021年5月15日，袁某英將新建廠棚的事項與全某某達成協(xié)議，并簽訂了《袁某英建簡易廠房雙方協(xié)議》，5月17日又簽訂了一份《補充合同》。期間因為全某某對鋼結構修建不熟悉，又將鋼構搭建工序交由秦某統(tǒng)籌施工建造，而秦某本人亦無施工資質，也沒有跟全某某就該工序施工簽訂書面協(xié)議。秦某在接到該工序事項后，簡易地草畫了鋼結構的施工圖紙，并臨時組合羅某某等人進行現(xiàn)場施工。事發(fā)前，立柱、天面、工架、桁架基本成型，事發(fā)當天正進行廠棚側面的封邊固定（如圖二）。
（二）相關單位和個人的基本情況：
1.業(yè)主：袁某英，50歲，廣東省中山市人，是江門市蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)霞村沙脊（土名）地段一新建廠棚業(yè)主。
2.承包方、施工方：全某某，55歲，湖南省衡南縣人，從事建筑行業(yè)，無建筑施工資質。
3.承包方、施工方：秦某，39歲，貴州省德江縣人，從事鋼構搭建行業(yè)，無建筑施工資質。
4.施工人員：
羅某某(死者)，54歲，四川省蒼溪縣人，無正式單位的散雜工，無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。
汪某某，48歲，四川省廣元市人，無正式單位的散雜工，無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。
楊某某,57歲，四川省廣元人，無正式單位的散雜工，無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。
汪某某、楊某某以350元/天臨時受雇于羅某某，2021年6月25日至7月23日期間，在位于門市蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)霞村沙脊（土名）地段一新建廠棚從事搭建施工雜活。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況：
2021年7月23日早，楊某某、汪某某與羅某某一起到袁某英新建廠棚工地進行棚側的封邊作業(yè)（如圖二）。11時左右完成了棚側的封邊工作后，汪某某、楊某某分別通過竹梯及架子梯的梯級返回地面進行另一側的封邊施工準備，羅某某則停留在新建廠棚邊緣頂靠近舊廠房棚頂?shù)膲呁ㄟ^牽扯系在架子豎梯頂端的繩索倒放架子梯（如圖三），以便移至另一側進行封邊施工。羅某某在扯拉繩索期間，架子梯突然側滑，瞬間被架子梯側翻的合力牽引，從棚頂扯落地面，聽到人和梯落地的回聲后，汪某某、楊某某趕緊跑到事發(fā)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)羅某某倒趴在地，二人隨即合力將架子梯移開后迅速對羅某某進行救護。11時20分左右，路人李某飛現(xiàn)場撥打了110、120電話求助，11時40分左右，荷塘衛(wèi)生院救護車到達現(xiàn)場，并將傷者送往江門市中心醫(yī)院救治，當天24時左右，中心醫(yī)院醫(yī)務人員宣告羅某某傷重，搶救無效死亡。
圖二
圖三
接到事故報告后，蓬江區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府、區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、荷塘鎮(zhèn)應急辦、荷塘鎮(zhèn)住建所、荷塘鎮(zhèn)派出所、荷塘鎮(zhèn)人社所等單位有關領導趕赴事故現(xiàn)場了解情況，并組織相關的善后處置工作。經(jīng)調查組的了解核實，“7·23”事故的應急救援工作從事故發(fā)生時，事發(fā)單位組織搶救時效性及政府相關職能部門應急處置的過程規(guī)范有效，沒有引發(fā)社會輿論熱點及擴大人員傷害、擴大事故損失的情形。
八、事故原因及性質：
（一）直接原因：
1.羅某某對架子梯使用安全的風險認識不足，在高空作業(yè)施工環(huán)境不熟悉和作業(yè)條件不具備的情況，冒失地扯拉系在架子梯頂端的繩索，引發(fā)架子梯側滑失控。
2.高空作業(yè)人員未落實安全帽、安全帶、監(jiān)護人協(xié)助等必要的保護措施。
（二）間接原因：
事故調查組經(jīng)過查找書證資料、詢問調查和走訪分析，袁某英、全某某、秦某及屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)在搭設工棚工程建設中的下列管理問題是此起事故的間接原因：
1.施工組織混亂，凌亂地組合散雜人員進行施工建設；施工方案要素缺陷嚴重；現(xiàn)場施工人員安全教育培訓及安全技術交底環(huán)節(jié)流于形式；未配備高空作業(yè)防墜落傷害的防護器具及設施；施工人員冒險及無證上崗作業(yè)。
2.施工安全管理責任不明確，缺乏統(tǒng)籌管理。
3.鎮(zhèn)、村行業(yè)管理網(wǎng)格責任、“打非治違”網(wǎng)格責任失位。
（三）事故性質：
經(jīng)調查認定，蓬江區(qū)荷塘鎮(zhèn)“7·23”高處墜落一般傷亡事故是一起生產安全責任事故。
九、對事故責任單位和個人的處理意見：
根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《廣東省安全生產條例》等法律法規(guī)，經(jīng)事故調查組調查分析，建議對事故相關責任單位和個人作如下處理：
1.羅某某:凌亂組織施工及自身失誤操作，導致事故的發(fā)生，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中身亡，建議免于責任追究。
2.全某某、秦某：在建設施工資質、能力水平等條件不具備的情況下，承接袁某英廠棚搭設建造工程；在實施廠棚建造過程中，施工組織混亂，施工方案簡陋無驗證，施工現(xiàn)場統(tǒng)籌管控不力，施工現(xiàn)場安全管理職責不明確，施工安全管理責任不落實；施工人員的安全教育培訓及安全技術交底流于形式，未能管控一線施工的作業(yè)安全，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由江門市蓬江區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，對全某某、秦某個人進行行政處罰。
3.袁某英：在新建廠棚的過程中，將廠棚搭設的建造工程發(fā)包給無建造資質的全某某等人，沒有向建設主管部門報備監(jiān)管及聘用第三方監(jiān)理情況下，任由全某某、秦某凌亂地組合施工隊進行廠棚建造，未能有效督促承包方、施工方做好一線施工現(xiàn)場安全，導致事故的發(fā)生，對事故負有管理責任。建議要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由江門市蓬江區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，對袁某英個人進行行政處罰。對涉及廠棚建造的事項書面通報主管部門，其中是否涉及違法違規(guī)行為，由主管部門定性處理。
4.荷塘鎮(zhèn)規(guī)劃建設辦：對袁某英違規(guī)建造廠棚，引發(fā)“7·23”高處墜落傷亡事故中，存在行業(yè)監(jiān)管網(wǎng)格責任失位和 “打非治違”網(wǎng)格責任失位的行為，建議由荷塘鎮(zhèn)人民政府對其責任人責任落實不到的問題進行約談并督促完善相關管理。
5.荷塘鎮(zhèn)霞村村委會：對袁某英違規(guī)建造廠棚，引發(fā)“7·23”高處墜落傷亡事故中存在屬地“打非治違”網(wǎng)格責任失位的行為，建議由荷塘鎮(zhèn)政府對其責任人責任落實不到位的問題進行約談，并督促完善相關管理。
十、整改措施：
1、責令袁某英停止在建廠棚的施工，并對事故現(xiàn)場進行封閉處理，嚴防次生安全事故。
2、荷塘鎮(zhèn)迅速將該起事故的情況在轄區(qū)內通報，并全面摸排未辦理建筑施工許可程序進行開工建設的違法違規(guī)行為，加強違法違規(guī)建設的整治力度，規(guī)范建筑施工管理，防止類似事故在轄區(qū)內再次發(fā)生。
3、建設主管部門要舉一反三，加強建設項目的施工、承包等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，加大相關安全生產政策、法規(guī)、標準的宣傳力度，提升社會公眾的安全意識和企業(yè)的安全生產主體責任意識。
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