根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸一般傷亡事故情況公開如下：
一、事故發(fā)生時間：2020年12月17日上午10時左右
二、事故發(fā)生地點：江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)金桐二路3號3幢之一的江門國韻金屬熱處理有限公司廠區(qū)內(nèi)熱處理車間
三、事故發(fā)生單位：江門國韻金屬熱處理有限公司（以下簡稱國韻公司）
四、事故類別：其它爆炸
五、事故傷亡人員情況：
六、事故直接經(jīng)濟損失：約100萬元
七、事故基本情況：
（一）事故發(fā)生單位的基本情況
江門國韻金屬熱處理有限公司位于江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)金桐二路3號3幢之一，統(tǒng)一社會信用代碼：91440703MA51L9EEXN；法定代表人鐘細兵；成立時間：2018年4月26日；經(jīng)營范圍是金屬熱處理加工；生產(chǎn)、加工、銷售：機械零件。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。廠長陳某與法定代表人鐘細兵是夫妻關系，負責公司日常的全面工作，是國韻公司主要負責人。
為擴大生產(chǎn)業(yè)務及市場客戶的要求，計劃開發(fā)鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工項目。2020年4月，公司為增加該工藝制造技術的儲備，出價三十萬元的價格給龔某團隊一齊合作研發(fā)試驗，具體操作模式為先由龔某物色采購一些二手的試驗設備并負責將相關設備運送至國韻公司場地內(nèi)進行研發(fā)，等工藝制造技術試驗成型后，再交由國韻公司進行測試完善，以便相關工藝制造技術完備時，才正式組織實施鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工項目。
（二）龔某團隊成員情況
龔某，男，39歲。從事熱處理加工行業(yè)多年，基本熟悉熱處理加工工藝制造技術及熱處理加工相關設備設施調(diào)試安裝，無工程技術職稱，無正式掛靠單位。
徐某，男，32歲。從事電工行業(yè)多年，持有低壓電工作業(yè)操作證，基本熟悉“氮化+后氧化”臺井式氮化爐相關電器設備 線路安裝調(diào)試及相關制造工藝，無工程技術職稱，無正式掛靠單位。
李某，男，37歲。江蘇益科熱處理有限公司員工，熟悉“氮化+后氧化”臺井式氮化爐的操作，2020年12月16日受公司指派到國韻公司協(xié)助龔某對“氮化+后氧化”臺井式氮化爐試驗設備進行測試維護。
（三）“氮化+后氧化”臺井式氮化爐的基本狀況和研發(fā)調(diào)試情況
1.該臺井式氮化爐設備屬于二手設備，由龔某承包選購及安裝調(diào)試，根據(jù)《特種設備安全監(jiān)察條例》的界定，該熱處理設備不屬于特種設備。該套設備無法查找技術資料記錄及出廠合格證記錄。
2.該套“氮化+后氧化”臺井式氮化爐應用的熱處理工藝是屬于可控氣氛熱處理技術的碳氮共滲工藝，需要使用到氣體有：氮氣、氨氣、丙烷、壓縮空氣、水蒸氣。其中氮氣作為保護氣體，氨氣（NH3）裂解為氮氣和氫氣（其中的裂解氮作滲氮用），丙烷（C3H8）作滲碳用；壓縮空氣作熱處理前后清掃及熱處理后熱能散發(fā)置換用；水蒸氣作后氧化用。爐內(nèi)熱處理溫度可高達580℃，均采用電熱方式進行升溫。臺井式氮化爐爐內(nèi)共有四條管接入，一條為丙烷，一條為壓縮空氣，一條為氮氣氨氣共用，一條為通水用。四條管分別設有自動電磁閥控制和手動閘閥輔助控制，氮化爐所涉及電氣、溫度控制，風機循環(huán)系統(tǒng)都可在控制柜上觸摸屏板上體現(xiàn)和控制。
3.鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工后的成分及特性。主要成份：Fe3O4 黑褐色的四氧化三鐵，具有抗氧化銹蝕及耐磨、耐疲勞性。
4.該設備于2020年6月開始備料安裝，同年12月初開始進行調(diào)試，12月17日進行的是第7次實操測試。前6次實操測試由徐某、龔某共同操作，工序運行未見異常；第7次實操測試由龔某獨自操作。
5.前6次實操測試的流程：
用電加熱爐具（爐內(nèi)溫度達到150℃-180℃）→將需要熱處理的掛件用行車吊放爐內(nèi)→合上爐蓋→打開爐蓋上排氣孔→加熱升溫→爐內(nèi)溫度達到350℃時向爐內(nèi)通壓縮空氣30分鐘→結束后通入氮氣，關閉空氣→繼續(xù)加熱升溫至450℃時開始打開氨氣閥門通氨氣，同時關閉氮氣→繼續(xù)加熱升溫至565℃，期間保持通入氨氣60分鐘→打開丙烷閥門通入丙烷90分鐘后→滲碳滲氮結束→打開氮氣閥門通入氮氣，接著關閉其他氣氛→啟動外循環(huán)風機降溫→至500℃時通入水（規(guī)定值為1.5L/h）關閉氮氣、關停外循環(huán)風機→60分鐘后關閉水→通入氮氣30分鐘后→關閉氮氣，通水30分鐘→停止加熱，通入氮氣，啟動外循環(huán)風機→爐內(nèi)溫度降到200℃時，泄壓打開爐蓋→掛件出爐。
6.氨氣的危險特性及裂解溫度：（1）與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能能引起燃燒爆炸；（2）氨氣必須在550℃以上條件下才能發(fā)生裂解反應，分解氮氣和氫氣。
八、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年12月17日上午9時30分左右，龔某獨自來到位于國韻公司熱處理車間正門右側(cè)一角的臺井式氮化爐前進行第七次實操測試（如圖一）；9時38分，龔某通過微信方式請求拍檔徐海斌指導相關電氣設備操作及咨詢具體測試工序、性能等事項。期后不久，同在車間內(nèi)上班的國韻公司員工紛紛向龔某反映測試設備或管道有氨氣泄露，且惡臭刺鼻刺眼，弄到大家無法做工作業(yè)，龔某見事態(tài)嚴重，匆忙走到氮化爐后面關上了氨氮共用管道閘閥（如圖二），然后走上氮化爐爐頂平臺查看入爐管道情況。10點左右，實操測試用的臺井式氮化爐發(fā)生爆炸，頂上爐蓋被炸飛（如圖三、如圖四），龔某同時被爆炸沖擊波震傷，平躺在臺井式氮化爐爐頂平臺上，同在車間附近的廠長陳某聽到爆炸聲后，跑步?jīng)_到事發(fā)點，迅速組織人員切斷測試實驗設備所需氣氛和電源，親自對龔某進行現(xiàn)場救護并撥打120呼叫救護車救助，龔某被送到五邑中醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)務人員緊急處置后，主要生命特征明顯，即時死亡的險情得于解除。
圖一：臺井式氮化爐第七次調(diào)試用的工件
圖二：氨氮共用氣管閥門被錯誤關閉
圖三：被炸開的頂蓋及提升臂
圖四：“氮化+后氧化”臺井式氮化爐事故現(xiàn)場圖
（二）事故善后及信息報送情況
12月17日10時左右發(fā)生事故后，國韻公司廠長陳某立即撥打120呼叫救護車，將傷者龔某送往五邑中醫(yī)院救治，并通知龔某家屬。龔某家屬12月17日晚上11時30分到達廣州機場，廠長陳某派人接送安頓好龔某家屬在五邑中醫(yī)院附近賓館入住。12月18日下午廠長陳某從五邑中醫(yī)院得知龔某傷勢嚴重。12月19日廠長陳某向棠下鎮(zhèn)應急辦報告了事故情況。棠下鎮(zhèn)應急辦隨即將事故信息上報到蓬江區(qū)應急管理局，蓬江區(qū)應急管理局立即將接報的事故信息上報江門市應急管理局、區(qū)委值班室及事故直報系統(tǒng)。
（三）事故應急救援處置情況
接到事故報告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級人民政府、區(qū)應急局、棠下鎮(zhèn)應急辦、棠下鎮(zhèn)派出所、棠下鎮(zhèn)人社所等有關領導相繼趕赴現(xiàn)場，勘察并組織調(diào)查處置工作。同時，區(qū)應急局責令江門國韻金屬熱處理有限公司立即停止“氮化+后氧化”臺井式氮化爐的調(diào)試作業(yè)，做好事故臺井式氮化爐排險工作及周邊安全警戒，防止次生安全事故發(fā)生。經(jīng)評估，本次事故應急處置及時、有效。
九、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
1.對鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理工藝技術研發(fā)實驗組織混亂，對“氮化+后氧化”臺井式氮化爐二手設備使用及相關工藝制造技術實操測試不嚴謹、不專業(yè)，人員配置上無專業(yè)技術人員參與，重要環(huán)節(jié)無審批把控，研發(fā)實驗缺乏體系統(tǒng)籌。
2.龔某獨自進行第7次實操測試時，在工藝流程順序、溫度測控及氨氣泄漏處置的環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯。一是爐溫未達到450℃以上高溫時，過早地通入氨氣，造成氨氣無法裂解消耗，出現(xiàn)熱處理車間內(nèi)充斥著刺眼刺鼻的氨氣；二是出現(xiàn)氨氣泄漏后，著急走去關停通入爐內(nèi)的氨氣時，沒有針對性對關閉氨氣獨立管道上的閘閥，而是模糊地關上了氨氣氮氣共用管道上的閘閥（如圖二），致使內(nèi)爐無外加氣壓保護，不能形成爐內(nèi)正壓氣氛，當空氣進入爐內(nèi)與爐內(nèi)空間積存的氨氣混合，形成爆炸性混合物，再加于爐內(nèi)高熱能的作用下產(chǎn)生燃燒爆炸。
（二）間接原因
1.安全基礎條件不足，一是國韻公司對合作方實施研發(fā)項目的安全性缺乏論證；二是國韻公司沒有針對性對龔某團隊人員組合、應急處置能力水平、工藝制造等安全技術支撐問題進行審查把關；三是臺井式氮化爐輸入管線、開關標識不明。
2.國韻公司對設立在自己車間內(nèi)的研發(fā)實驗現(xiàn)場缺乏有效的統(tǒng)籌管理，沒有與龔某團隊簽訂相關安全協(xié)議，臺井式氮化爐安裝調(diào)試及鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理工藝實操測試的安全管理責任不明確，現(xiàn)場管理混亂。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
十、對事故責任單位的處理意見
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，建議對事故相關責任單位和個人作如下處理：
1.龔某，項目研發(fā)、實操測試不專業(yè)，缺乏相應的安全操作規(guī)程，對相關工藝制造技術流程不熟悉，業(yè)務團隊主要技術人員不在場的情況下，獨自冒險進行第7次的臺井式氮化爐實操測試，最終因操作不當，導致發(fā)生爆炸事故，對事故的發(fā)生負有直接責任，同時對事故負有主要責任。鑒于龔某在事故中受傷和入院療傷一個月后死亡的實際情況，建議免于追究其責任。
2.江門國韻金屬熱處理有限公司，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對設立在責任區(qū)內(nèi)發(fā)包的研發(fā)實驗現(xiàn)場缺乏統(tǒng)籌管理，沒有與龔某團隊簽訂安全管理協(xié)議，任由龔某混亂組織人員進行臺井式氮化爐實操測試，并釀成爆炸事故的發(fā)生，對事故負有管理責任。建議蓬江區(qū)應急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)相關法律法規(guī)，責令該公司依法承擔龔某傷害死亡的賠償責任，并根據(jù)相關事實情況對該公司主要負責人陳某履行安全生產(chǎn)管理職責不力導致發(fā)生爆炸事故的違法行為進行處罰。
蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸
一般傷亡事故調(diào)查組
2021年3月29日
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