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蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“12?4”高處墜落一般傷亡事故調(diào)查報(bào)告
發(fā)布時(shí)間: 2021-02-22 打印】 【 關(guān)閉

    根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)第三十四條規(guī)定,現(xiàn)將蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“12?4”高處墜落一般傷亡事故情況公開如下:

    一、事故發(fā)生時(shí)間:2020年12月4日14時(shí)34分

    二、事故發(fā)生地點(diǎn):江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)江杜西路248號地塊臨建廠棚

    三、事故發(fā)生涉及業(yè)主:葉某某

    四、事故類別:高處墜落

    五、事故傷亡人員情況:

姓名

性別

年齡

籍貫

工種

傷害程度

李某某

56

廣東省清遠(yuǎn)市

雜工

死亡

    六、事故直接經(jīng)濟(jì)損失:約100萬元

    七、事故基本情況:

   (一) 臨建廠棚概況:

    葉某某將原用途為員工宿舍建筑物拆除升級改造為臨建工棚,廠棚占地面積約700m2,廠棚建造為單層鋼結(jié)構(gòu)。

2020年10月8日,葉某某將升級改造廠棚的事項(xiàng)與黃某某達(dá)成口頭協(xié)議,廠棚的建造統(tǒng)一由黃某某組織實(shí)施(包括拆舊建新),未簽相關(guān)承包的書面合同,簽有一份《安全責(zé)任書》,涉及施工工期及施工人員短缺等原因,黃某某又將鋼構(gòu)搭建工序轉(zhuǎn)包給何某杰統(tǒng)籌施工建造,在實(shí)施廠棚鋼構(gòu)搭建作業(yè)時(shí),何某杰又以350元/天/人的工價(jià)臨時(shí)聘用了李某某、何某云、阮某亮、朱某康。

   (二) 相關(guān)單位和個(gè)人的基本情況:

    1.業(yè)主葉某某,58歲,是江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)江杜西路248號工棚建造業(yè)主。

    2.承包黃某某,68歲,從事農(nóng)村泥水工匠行業(yè),無建筑施工資質(zhì)。

    3.施工方何某杰,27歲,從事鋼構(gòu)搭建行業(yè),無建筑施工資質(zhì)。

    4.施工工人:

    李某某(死者),56歲,無正式單位的散雜工,無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。

    何某云,36歲,無正式單位的散雜工,無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。

    阮某亮,40歲,無正式單位的散雜工,無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。

    朱某康,30歲,無正式單位的散雜工,無建筑施工上崗資格、高空操作資格證。

    四人均臨時(shí)受雇于何某杰,2020年11月25日至12月4日期間,在位于江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)江杜西路248號地塊從事鋼結(jié)構(gòu)廠棚搭建工作。

   (三)事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況:

    2020年12月4日13點(diǎn)30分,何某云、阮某亮、朱某康、李某某4人一同駕乘小汽車到蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)江杜西路248號在建廠棚工地,到達(dá)后4人用竹梯爬上去6米高的工棚上開始蓋瓦作業(yè),李某某、阮某亮負(fù)責(zé)棚頂?shù)匿伵配\瓦,何某云、朱某康負(fù)責(zé)鋅瓦的螺絲緊固,期間4人均未落實(shí)佩戴安全帽、安全帶等安全保護(hù)措施。14時(shí)34分,李某某在鋪排鋅瓦向后退的過程中踩空失足墜落地面受傷,當(dāng)時(shí)李某某還有意識,能回何某云的話。阮某亮現(xiàn)場撥打了120電話呼叫救護(hù)車,因等不及救護(hù)車,何某云和阮某亮將李某某抱到小汽車后排,由朱某康駕車送至龍溪醫(yī)院搶救,之后李某某又被龍溪醫(yī)院轉(zhuǎn)送到五邑中醫(yī)院搶救,當(dāng)天17時(shí)14分經(jīng)搶救無效死亡。

    接到事故報(bào)告后,蓬江區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、杜阮鎮(zhèn)應(yīng)急辦、杜阮鎮(zhèn)住建所、杜阮鎮(zhèn)派出所、杜阮鎮(zhèn)人社所等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場了解情況,并組織相關(guān)的善后處置工作。經(jīng)調(diào)查組的了解核實(shí),“12·4”事故的應(yīng)急救援工作從事故發(fā)生時(shí),事發(fā)單位組織搶救時(shí)效性及政府相關(guān)職能部門應(yīng)急處置的過程規(guī)范有效,沒有引發(fā)社會(huì)輿論熱點(diǎn)及擴(kuò)大人員傷害、擴(kuò)大事故損失的情形。

   (李某某失足墜落現(xiàn)場圖

     圖片1.png

    八、事故原因及性質(zhì):

   (一)直接原因:

    1.李某某在沒有高空作業(yè)實(shí)踐基礎(chǔ)及取得高空操作資格證的情況下,冒失進(jìn)行6米高廠棚的天面排設(shè)鋅瓦作業(yè)。

    2.缺乏安全帽、安全帶、安全網(wǎng)等必要輔助工具保護(hù)。

    3.李某某本人安全意識淡薄,高空施工作業(yè)安全不專注,腳步移動(dòng)時(shí)身體失去重心。

   (二)間接原因:

    事故調(diào)查組經(jīng)過查找書證資料、詢問調(diào)查和走訪分析,葉某某、黃某某、何某杰在搭設(shè)工棚工程建設(shè)中的下列問題是此起事故的間接原因:

    1.施工組織混亂,凌亂地組合散雜人員進(jìn)行施工建設(shè);施工方案要素缺陷嚴(yán)重;現(xiàn)場施工人員安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底環(huán)節(jié)流于形  式;未配備高空作業(yè)防墜落傷害的防護(hù)器具及設(shè)施;施工人員冒險(xiǎn)及無證上崗作業(yè)。

    2.施工安全管理責(zé)任不明確,缺乏統(tǒng)籌管理。

    3.未按規(guī)定向建設(shè)主管部門申報(bào)備案監(jiān)管及第三方監(jiān)理監(jiān)督缺失。

    4.一線施工安全責(zé)任不落實(shí)。

   (三)事故性質(zhì):

    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“12?4”高處墜落一般傷亡事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

    九、對事故責(zé)任單位和個(gè)人的處理意見:

    根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號令)、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī),經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析,建議對事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作如下處理:

    1.李某某:人身安全意識淡薄,在高空作業(yè)缺少實(shí)操經(jīng)驗(yàn),安全帽、安全帶、安全網(wǎng)等基本安全條件不具備的情況下,冒失進(jìn)行6米高廠棚的天面排設(shè)鋅瓦作業(yè)及對天面行走線路不專注,踩空失誤,導(dǎo)致事故的發(fā)生,對事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中身亡,建議免于追究責(zé)任。

    2.何某杰、黃某某:在建設(shè)施工資質(zhì)、能力水平等條件不具備的情況下,承接葉某某廠棚搭設(shè)建造工程;在實(shí)施廠棚建造過程中,施工組織混亂,施工方案簡陋無驗(yàn)證,施工現(xiàn)場統(tǒng)籌管控不力,施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)不明確,施工安全管理責(zé)任不落實(shí);施工人員的安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底流于形式,未能管控一線施工的作業(yè)安全,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)規(guī)定,對何某杰、黃某某個(gè)人進(jìn)行行政處罰。

    3.葉某某在對原有員工宿舍建筑進(jìn)行升級改造為廠棚的過程中,將廠棚搭設(shè)的建造工程發(fā)包給無建造資質(zhì)的黃某某等人,沒有向建設(shè)主管部門報(bào)備監(jiān)管及聘用第三方監(jiān)理情況下,任由黃某某、何某杰凌亂地組合施工隊(duì)進(jìn)行廠棚建造,未能有效督促承包方、施工方做好一線施工現(xiàn)場安全,導(dǎo)致事故的發(fā)生,對事故負(fù)有管理責(zé)任。建議要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)規(guī)定,對葉某某個(gè)人進(jìn)行行政處罰。對涉及廠棚建造的事項(xiàng)書面通報(bào)主管部門,其中是否涉及違法違規(guī)行為,由主管部門定性處理。


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