根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“10·30”機械傷害一般傷亡事故情況公開如下：
一、事故發(fā)生時間：2020年10月30日上午10時左右
二、事故發(fā)生地點：江門市杜阮鎮(zhèn)瑤村工業(yè)區(qū)B區(qū)1號廠房
三、事故發(fā)生單位：江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部
四、事故類別：機械傷害
五、事故傷亡人員情況：
六、事故直接經(jīng)濟損失：約100萬元
七、事故基本情況：
（一）事故發(fā)生單位的基本情況
江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部位于江門市杜阮鎮(zhèn)瑤村工業(yè)區(qū)B區(qū)1號廠房，法定代表人李偉勁，經(jīng)營范圍是挑揀、保鮮、批發(fā)、零售：水產(chǎn)品。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動) 。工商注冊號：440703600087957。員工10名。
江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部目前實際開展的業(yè)務(wù)是水產(chǎn)品加工。
水產(chǎn)加工流程：保鮮蝦通過人工剝出蝦仁→蝦仁清洗干凈后放入方形盤→將裝有蝦仁的方形盤放入平板凍結(jié)器凍結(jié)→將凍結(jié)成方形規(guī)格的蝦仁封裝打包→放入冷庫冷藏
（二）平板凍結(jié)器的基本情況和操作流程
1.平板凍結(jié)器的工作原理：首先將備凍品放入平板凍結(jié)器內(nèi)，并將平板放下來，關(guān)門并啟動機器，此時制冷系統(tǒng)開始工作，該系統(tǒng)采用氟利昂作為制冷劑，氟利昂在蒸發(fā)器里由低壓液體汽化為氣體，吸收平板凍結(jié)器內(nèi)的熱量，使平板凍結(jié)器內(nèi)溫度降低，變成氣態(tài)的氟利昂被壓縮機吸入，靠壓縮機做功把它壓縮成高溫高壓的氣體，再排入冷凝器。在冷凝器中氟利昂不斷向周圍空間發(fā)熱，逐步凝結(jié)成液體，這些高壓液體必須流經(jīng)毛細管，節(jié)流降壓才能緩慢流入蒸發(fā)器，維持在蒸發(fā)器里繼續(xù)不斷地汽化，吸熱降溫。就這樣，平板凍結(jié)器利用電能做功，借助制冷劑氟利昂的物態(tài)變化，把空間內(nèi)蒸發(fā)器周圍的熱量搬送到冷凝器里去放出，如此周而復(fù)始不斷地循環(huán)，以達到制冷目的（如圖一、圖二）。
圖一：事故發(fā)生平板凍結(jié)器的背面（事故發(fā)生位置）
圖二：事故發(fā)生平板凍結(jié)器的正面
2.平板凍結(jié)器的操作流程：先把海產(chǎn)品放入方形空盤，加入少許水，把方形盤放在托盤上，然后在平板凍結(jié)器的前面把托盤放進凍結(jié)器里面，然后把平板放下來，關(guān)上門進行凍結(jié)，待4-5個小時后，凍結(jié)完成，將門打開，把平板升上去，取出凍結(jié)完成的磚狀海產(chǎn)品，重復(fù)這個操作（如圖三、圖四）。
圖三：方形盤放進平板凍結(jié)器前
圖四：方形盤放進平板凍結(jié)器后
3.平板凍結(jié)器最頂層板連接液壓升降的方格空間，原設(shè)計不用于擺放或凍結(jié)物品的功能（如圖五）。
圖五：平板凍結(jié)器最頂層平板的原設(shè)計狀態(tài)
八、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年10月30日早上，按照購銷部的排工，黃玲飛、陸先飛、王作志、王作志的老婆及另外兩名工友在廠房內(nèi)作業(yè)，其中女工負責冰鮮蝦仁排盤，男工負責把女工排好的托盤推到平板凍結(jié)器進行排序疊設(shè)，而王作志日常工作主要就是負責把排好的托盤推到平板凍結(jié)器里面以及操作平板凍結(jié)器。上午10時左右，負責排盤的工作人員突然聽到王作志大叫“救命”，隨后發(fā)現(xiàn)王作志頭部被平板凍結(jié)器夾住，陸先飛立即把平板凍結(jié)器的升降件上升開關(guān)扭停，然后啟動升降件下降開關(guān)按鈕，王作志順勢整個人癱倒在地上，頭部出現(xiàn)流血。購銷部管理人員趙世睦立馬讓員工撥打110報警并向120求救，在得知120救護車無法短時間內(nèi)趕到之后，趙世睦馬上開車送王作志到杜阮鎮(zhèn)衛(wèi)生院救治。在進入手術(shù)室大概10分鐘后，當班醫(yī)務(wù)人員宣布對王作志搶救無效死亡。
（二）事故應(yīng)急救援處置情況
接到事故報告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府、區(qū)應(yīng)急局、杜阮鎮(zhèn)應(yīng)急辦、杜阮鎮(zhèn)派出所、杜阮鎮(zhèn)人社所等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場，勘察并組織調(diào)查處置工作。同時，區(qū)應(yīng)急局責令江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部立即停止廠房內(nèi)的生產(chǎn)作業(yè)，做好廠房周邊安全警戒；立即對該購銷部所有生產(chǎn)區(qū)域進行全面的安全隱患排查，以防止重復(fù)及其它安全事故的發(fā)生。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。
九、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
1. 家利水產(chǎn)食品購銷部違背平板凍結(jié)器原設(shè)計的功能應(yīng)用，貪圖平板凍結(jié)器最頂層板連接液壓升降件方格的使用空間，用作蝦仁凍結(jié)物的方形盤擺放。
2.員工王作志崗位操作不規(guī)范，在啟動平板凍結(jié)器液壓上升開關(guān)后，冒險探身撥弄平板凍結(jié)器頂層連接液壓升降件的方格空間內(nèi)盛裝蝦仁的方形盤時，被上升的平板卡夾在平板與設(shè)備內(nèi)部頂端而形成的機械擠壓傷害（如圖六）。
圖六：事故發(fā)生時，平板凍結(jié)器最頂層平板擺放方形盤的狀態(tài)（盤內(nèi)裝有蝦仁）
（二）間接原因
1. 企業(yè)安全主體責任意識薄弱，機器操作安全管理制度不健全，生產(chǎn)安全崗位責任不明晰。
2. 企業(yè)對車間操作崗位及機械設(shè)備的安全缺乏有效的管控，沒有制定崗位設(shè)備的安全操作規(guī)程；對平板凍結(jié)器最頂層板連接液壓升降件方格空間使用的安全可靠性預(yù)估不足，未能及時排查發(fā)現(xiàn)或修正連接液壓因升降件方格空間內(nèi)擺放方形盤凍結(jié)蝦仁的隱患；未能排查發(fā)現(xiàn)員工冒險作業(yè)的行為習(xí)慣。
3. 操作者的安全意識淡薄，操作不規(guī)范，體現(xiàn)出企業(yè)缺乏對員工必要的安全教育培訓(xùn)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“10·30”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
十、對事故責任單位的處理意見
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，建議對事故相關(guān)責任單位和個人作如下處理：
1.王作志安全意識淡薄，缺乏對工作崗位安全風(fēng)險和安全條件的認識，在不確保安全的前提下，冒險探身進入平板凍結(jié)器內(nèi)撥弄盛裝蝦仁方形盤時，被上升的平板凍結(jié)器夾壓頭部，是導(dǎo)致“10·30”事故發(fā)生的直接原因，對事故負有直接責任。鑒于王作志在事故中死亡，建議免于追究其責任。
2.江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部安全管理制度上的不完善和車間機械設(shè)備使用、員工安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等生產(chǎn)安全運行缺乏有效管控。安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，是導(dǎo)致“10·30”事故發(fā)生的主要原因，對事故負有主要責任。建議江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部的行為進行處罰。
3. 江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部主要負責人李偉勁，作為企業(yè)主要負責人，安全意識薄弱，未按照安全生產(chǎn)責任制的規(guī)定落實生產(chǎn)安全的各項工作，未嚴格履行主要負責人的法定管理職責，是導(dǎo)致“10·30”事故發(fā)生的重要原因，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議江門市蓬江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對江門市蓬江區(qū)杜阮家利水產(chǎn)食品購銷部主要負責人李偉勁的行為進行處罰。
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