蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“4·20”觸電
一般傷亡事故情況通報(bào)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“4·20”觸電一般傷亡事故情況公開如下：
一、基本情況
（一） 事故發(fā)生單位的基本情況
江門市鼎豪汽摩部件有限公司（以下簡(jiǎn)稱鼎豪公司）位于江門市棠下鎮(zhèn)豐盛工業(yè)園西區(qū)，法定代表人葉子豪，經(jīng)營范圍是生產(chǎn)銷售汽車部件及摩托車零部件（不含發(fā)動(dòng)機(jī)）、五金模具。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440703668196867D。
鼎豪公司目前實(shí)際開展的業(yè)務(wù)是摩托車車架的生產(chǎn)，目前共有員工約50人。生產(chǎn)車間可分為焊接車間、電泳車間、包裝車間，總面積約5000平方米。
（二）電泳生產(chǎn)線基本情況
鼎豪公司生產(chǎn)車間內(nèi)有一條電泳涂裝生產(chǎn)線（見圖一），工人駱國發(fā)在此電泳生產(chǎn)線電泳槽工位位置觸電而引發(fā)死亡。
圖一： 發(fā)生“4.20”事故的電泳涂裝生產(chǎn)線的電泳槽
1、電泳涂裝(electro-coating)是利用外加電場(chǎng)使懸浮于電泳液中的顏料和樹脂等微粒定向遷移并沉積于電極之一的基底表面的涂裝方法。
一般金屬表面的電泳涂裝，其工藝流程為：預(yù)清理→上線→除油→水洗→除銹→水洗→中和→水洗→磷化→水洗→鈍化→電泳涂裝→槽上清洗→超濾水洗→烘干→下線。
2.電泳涂裝是把工件和對(duì)應(yīng)的電極放入水溶性涂料中，接上電源后，依靠電場(chǎng)所產(chǎn)的物理化學(xué)作用，使涂料中的樹脂、顏填料在以被涂物為電極的表面上均勻析出沉積形成不溶于水的漆膜的一種涂裝方法。電泳涂裝是一個(gè)極為復(fù)雜的電化學(xué)反應(yīng)過程，其中至少包括電泳、電沉積、電滲、電解四個(gè)過程。電泳涂裝按沉積性能可分為陽極電泳（工件是陽極，涂料是陰離子型）和陰極電泳（工件是陰極，涂料是陽離子型）；電泳是電泳涂料在陰陽兩極，施加于電壓作用下，帶電荷之涂料離子移動(dòng)到陰極，并與陰極表面所產(chǎn)生之堿性作用形成不溶解物，沉積于工件表面。
3、鼎豪公司電泳方式采取陰極電泳，其電泳涂裝生產(chǎn)線的電泳槽總長(zhǎng)度約8米，寬約1.2米，高約2米（其中電泳涂料液總深度約1.8米）。電泳槽外框架為金屬架，內(nèi)槽是使用絕緣板做成的箱體，確保當(dāng)電泳液帶電時(shí)電泳液槽的外架（鐵架）不帶電。電泳槽長(zhǎng)端的兩側(cè)分別有四個(gè)接通陽極電源的陽極箱，槽中央懸吊著由兩根角鋼做成的接通陰極電源的陰極（俗稱銅排，距離電泳液面約50厘米）。電泳作業(yè)時(shí)，電泳槽施加的直流電壓是160V-170V。當(dāng)摩托車架進(jìn)入并與帶電陰極銅排相接時(shí)，與帶陽極電的電泳涂料液形成導(dǎo)電回路，電流30A-40A。詳見圖二、三、四、五。
圖二 鼎豪公司電泳槽結(jié)構(gòu)及事故狀態(tài)示意圖
圖四 電泳槽中央懸吊的角鋼做成的陰極觸體（俗稱銅排）
圖五 電泳生產(chǎn)線摩托車車架掛鉤（帶絕緣子）
4月20日下午，駱國發(fā)、余以旺一起在電泳涂裝生產(chǎn)線上進(jìn)行作業(yè)，主要工作是懸掛未上漆的摩托車車架和卸下經(jīng)過電泳上漆的摩托車車架。14時(shí)20分左右，生產(chǎn)線導(dǎo)軌運(yùn)轉(zhuǎn)鏈條出現(xiàn)停頓卡件的故障和異響，駱國發(fā)遂巡檢生產(chǎn)線，發(fā)現(xiàn)電泳槽工序位置有一個(gè)掛摩托車車架因一邊掛鉤損爛斷裂而導(dǎo)致車架掉到電泳槽里面，導(dǎo)致流水線運(yùn)轉(zhuǎn)鏈條無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。駱國發(fā)在關(guān)停掛件運(yùn)轉(zhuǎn)鏈條的同時(shí)喊余以旺過去幫忙處理。當(dāng)余以旺把自己手上作業(yè)安頓好后，走到電泳槽工序位置并走上電泳槽操作平臺(tái)，看見駱國發(fā)已經(jīng)泡浸在電泳槽內(nèi)（尺寸：8*1.2*1.8米），手和頭部均有黑色電泳涂料。余以旺看見駱國發(fā)的手動(dòng)了一下，示意把他拉上去，于是立即抓住駱國發(fā)的手，打算把駱國發(fā)拉出電泳槽。這時(shí)余以旺被電了一下，整個(gè)人麻痹無力，拉不動(dòng)駱國發(fā)。于是趕緊松開駱國發(fā)的手，并跑去旁邊車間喊人求救。14時(shí)39分，旁邊車間的工人路振東得知電泳車間出事，立即打電話告知車間主任趙王剛。14時(shí)40分，趙王剛一邊打電話給電泳涂裝技術(shù)主管鄭春江，一邊趕到電泳生產(chǎn)線的專用電源控制柜（同時(shí)也是電泳槽直流電的供電電源），打開柜門拉閘停電。技術(shù)主管鄭春江接到電話后，立即打電話給負(fù)責(zé)人葉劍。14時(shí)44分，負(fù)責(zé)人葉劍從公司三樓辦公室下來，與鄭春江一起趕到事發(fā)地點(diǎn)。此時(shí)，葉劍看見駱國發(fā)整個(gè)人面部朝下浸泡在電泳槽里。在確定已斷開電源的情況下，葉劍抓住駱國發(fā)后背衣領(lǐng)，并與其它工人合力把駱國發(fā)拉上來，一邊幫駱國發(fā)做心臟按壓，一邊喊人拿水來幫駱國發(fā)清洗面部的油漆。15時(shí)左右，鼎豪公司安排公司的車輛把駱國發(fā)送到棠下醫(yī)院進(jìn)行搶救。過了大約半小時(shí)，棠下醫(yī)院確認(rèn)駱國發(fā)搶救無效死亡。
接到事故報(bào)告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)政府、區(qū)應(yīng)急局、棠下鎮(zhèn)安監(jiān)局、棠下派出所等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)，查看和組織調(diào)查處置工作。同時(shí)，責(zé)令鼎豪公司立即停止電泳涂裝生產(chǎn)線的生產(chǎn)作業(yè)，并做好電泳槽、電泳生產(chǎn)線專用電源控制柜的周邊安全警戒；立即對(duì)所有生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)行全面的安全隱患排查整改，排除相關(guān)安全隱患，防止次生傷害事故的發(fā)生。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。
三、事故傷亡情況及經(jīng)濟(jì)損失
“4.20”事故造成1人死亡，經(jīng)濟(jì)損失110萬元。
事故中死者基本信息：駱國發(fā)，男，湖南省人，51歲，鼎豪公司電泳生產(chǎn)線作業(yè)工人。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
1.駱國發(fā)安全意識(shí)淡薄，違反電泳涂裝作業(yè)安全操作規(guī)程，在沒有關(guān)閉電泳槽的直流供電電源的安全保護(hù)措施情況下，冒險(xiǎn)處置帶電環(huán)境下的摩托車車架，導(dǎo)致發(fā)生觸電事故，是事故發(fā)生的直接原因。
經(jīng)調(diào)查，駱國發(fā)是一名在電泳涂裝流水線上作業(yè)多年的老員工，熟悉電泳槽作業(yè)環(huán)境、電泳槽帶電安全條件和電泳槽風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素。當(dāng)出現(xiàn)摩托車車架掉落電泳槽的卡頓故障時(shí)，駱國發(fā)在沒有關(guān)閉電泳槽直流供電電源以及沒有任何絕緣防護(hù)措施的情況下，站立在電泳槽操作平臺(tái)（沒有加裝防護(hù)欄）上使用鐵棒（導(dǎo)電體）打撈摩托車車架（此時(shí)帶電），導(dǎo)致被電擊并整個(gè)身體掉進(jìn)電泳槽內(nèi)。駱國發(fā)掉進(jìn)電泳槽后，身體會(huì)觸碰到電泳槽內(nèi)的陽極（電源接線端、陽極箱）和陰極（銅排、摩托車車架），從而形成電流回路，導(dǎo)致更大的二次觸電傷害。
2.經(jīng)調(diào)查，電泳槽長(zhǎng)約為8米，寬約為1.2米，高約為1.8米。事故發(fā)生時(shí)，電泳槽內(nèi)裝有約90%容積的電泳液。電泳液是一種由樹脂、顏填料和水等組成帶有電荷的涂料，呈膠體狀。駱國發(fā)整個(gè)人掉進(jìn)電泳槽內(nèi)，容易因吸入了呈膠體狀電泳液而窒息的傷害。
3.電泳生產(chǎn)線設(shè)備老化嚴(yán)重。發(fā)生事故時(shí)，正在電泳槽內(nèi)電泳上漆的摩托車車架的掛鉤中間的橡膠絕緣子殘損斷裂（見圖六）。
圖六 電泳生產(chǎn)線掛鉤絕緣子損爛與完整狀態(tài)的對(duì)比圖
（二）間接原因
鼎豪公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)生產(chǎn)安全的管理缺乏有效的管控，安全投入不足是事故發(fā)生的間接原因。
1.安全生產(chǎn)管理制度不健全，對(duì)生產(chǎn)安全的管控軟弱散漫。一是安全生產(chǎn)層級(jí)管理責(zé)任不落實(shí)，事發(fā)時(shí)電泳涂裝生產(chǎn)線無管理人員統(tǒng)籌監(jiān)護(hù)；二是未建立健全安全生產(chǎn)隱患排查制度，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)電泳生產(chǎn)線帶電體（陽極箱、陰極銅排、電泳液）引發(fā)觸電事故的安全隱患。三是沒有制訂應(yīng)對(duì)摩托車車架掉進(jìn)電泳槽的安全操作規(guī)程和應(yīng)急處置工作指引。
2.安全投入不足。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)生事故的電泳涂裝生產(chǎn)線設(shè)備簡(jiǎn)陋落后。一是事故生產(chǎn)線沒有正規(guī)設(shè)計(jì)資質(zhì)人員進(jìn)行設(shè)計(jì)、建造，僅湊合于能加工滿足客戶電泳需求產(chǎn)品，沒有緊急切斷電源的安全防護(hù)設(shè)施，也沒有加裝防止外人進(jìn)入電泳槽作業(yè)區(qū)的安全門設(shè)施；二是電泳槽操作平臺(tái)沒有任何防護(hù)欄，平臺(tái)地面也沒有加裝絕緣膠墊；三是電泳生產(chǎn)線缺乏正常的維護(hù)保養(yǎng)，許多工位的設(shè)備殘舊，特別是掛鉤橡膠墊絕緣子嚴(yán)重老化，部分殘損嚴(yán)重；四是未向作業(yè)人員配備必要的符合用電安全要求的勞動(dòng)防護(hù)用品。
3.生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程和安全警示標(biāo)牌不足。操作規(guī)程制訂不詳細(xì)，沒有列明具體的安全要求和注意事項(xiàng)；缺乏電泳作業(yè)指導(dǎo)書；對(duì)存在較大危害因素的電泳槽帶電體周邊位置沒有設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
4.作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和熟悉本崗位安全操作規(guī)程。對(duì)員工的教育流于口頭形式，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，作業(yè)人員對(duì)電泳生產(chǎn)線的技術(shù)完全不懂，對(duì)生產(chǎn)線的用電安全、應(yīng)急處置等安全知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，棠下鎮(zhèn)“4·20”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、采取的措施
1、鼎豪公司立即停止電泳涂裝線的生產(chǎn)作業(yè)，切斷電泳涂裝線的所有電源，做好現(xiàn)場(chǎng)安全警戒；召開員工會(huì)議，通報(bào)此起事故情況，切實(shí)做好事故剖析及員工安全意識(shí)的教育，杜絕類似事故的再次發(fā)生；
2、鼎豪公司要立即聘請(qǐng)有資質(zhì)的第三方公司，對(duì)電泳涂裝線進(jìn)行全面的安全評(píng)價(jià)，并全面開展生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設(shè)備、用電安全、用氣安全、建筑物件安全、特種作業(yè)安全、危險(xiǎn)化學(xué)品管理安全的安全風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)消除相關(guān)的安全隱患；
3、嚴(yán)格落實(shí)評(píng)價(jià)報(bào)告提出的電泳涂裝線的安全防護(hù)措施整改，開展圍繞電泳涂裝生產(chǎn)線安全性的隱患整改，嚴(yán)格落實(shí)電泳槽帶電體安全防護(hù)措施和加裝電泳槽檢修通道防護(hù)欄，增加生產(chǎn)線的應(yīng)急處置設(shè)施，如緊急關(guān)閉按鈕、觸電保護(hù)裝置等。同時(shí)要增設(shè)安全警示標(biāo)志。
4、加強(qiáng)從業(yè)人員安全知識(shí)的教育，尤其要加強(qiáng)員工對(duì)電泳涂裝生產(chǎn)作業(yè)安全操作規(guī)程、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力的培訓(xùn)，強(qiáng)化在職從業(yè)人員的生產(chǎn)自防、自救、施救技能的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；
5、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，切實(shí)做到不安全不開工。
6、棠下鎮(zhèn)政府要在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)通報(bào)此起事故，強(qiáng)化警醒教育作用，防止基層安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)村（居）小微企業(yè)安全排查檢查出現(xiàn)漏洞和盲區(qū)。相關(guān)安全監(jiān)管部門要針對(duì)企業(yè)制度建設(shè)不完善、安全隱患排查整治不力、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)、員工安全教育培訓(xùn)流于形式、生產(chǎn)設(shè)備不符合標(biāo)準(zhǔn)要求、企業(yè)安全投入不足、生產(chǎn)設(shè)備殘舊老化缺乏維護(hù)保養(yǎng)等情況，加大監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法檢查，杜絕和遏制類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
六、處理結(jié)果
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作如下處理：
1、駱國發(fā)安全意識(shí)淡薄，違反電泳涂裝作業(yè)安全操作規(guī)程，冒險(xiǎn)在沒有關(guān)閉電泳槽的直流電源的情況下，站在電泳槽旁的操作平臺(tái)（操作平臺(tái)沒有防護(hù)欄）上，使用鐵棒直接打撈摩托車車架，發(fā)生觸電而整個(gè)人的身體掉進(jìn)電泳槽里，導(dǎo)致送院搶救無效死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接的責(zé)任。鑒于駱國發(fā)在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。
2、鼎豪公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)管理制度不健全、生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程和安全警示標(biāo)牌不足、設(shè)備落實(shí)安全防護(hù)措施不足、作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位、安全投入不足，導(dǎo)致“4·20”觸電事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。蓬江區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予鼎豪公司處以人民幣貳拾萬元罰款的行政處罰。
3. 鼎豪公司法定代表人葉子豪，作為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的管理職責(zé)，導(dǎo)致“4·20”觸電事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。蓬江區(qū)應(yīng)急局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，給予鼎豪公司法定代表人葉子豪處以人民幣貳萬壹仟零貳拾玖元罰款的行政處罰。
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