蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“4·19”機械傷害
一般傷亡事故情況通報
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)“4.19”機械傷害一般傷亡事故情況公開如下：
一、基本情況
（一） 事故發(fā)生單位的基本情況
江門市蓬江區(qū)華寶塑料包裝有限公司（以下簡稱華寶塑料公司）位于江門市蓬江區(qū)杜阮鎮(zhèn)龍安工業(yè)區(qū)，法定代表人歐陽元明，經(jīng)營范圍是生產(chǎn)、銷售塑料制品；包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷（憑有效的《印刷經(jīng)營許可證》經(jīng)營）；銷售：文化用品、化工產(chǎn)品（不含危險品）、紙品。統(tǒng)一社會信用代碼：91440703757861531G。
華寶塑料公司目前實際開展的業(yè)務是塑料薄膜包裝裝潢印刷品的生產(chǎn)，目前共有員工約16人。
（二）事故機械設備基本情況
發(fā)生“4.19”事故的機械設備是華寶塑料公司生產(chǎn)車間內的一臺干式復合機（見圖一）。
圖一： 發(fā)生“4.19”事故的干式復合機
干式復合工藝是通過加熱、干燥、輥壓將涂膠后的一層塑料薄膜與另一層塑料薄膜高度粘合。干式復合機正是利用干式復合工藝原理的機械設備，是塑料薄膜印刷企業(yè)常用生產(chǎn)機械設備之一。干式復合機自帶有烘道，一般分三段式烘箱結構，分別是預熱部、復合部、冷卻部。復合機烘道內部有不同的輥子，其中復合部由復合熱輥和復合壓輥組成（見圖二）。
圖二 復合機烘道內部輥子結構圖
由于在生產(chǎn)作業(yè)過程中，復合機烘道內的輥子易沾粘涂膠，作業(yè)人員每天工作前或工作后需打開烘道頂蓋，把烘道內的輥子擦拭干凈。因此，每段烘道都對應有一個氣動撐桿和一個電磁氣門閥（見圖三、四）。電磁氣門閥位于烘道底座，離站立平臺高約10cm。操作電磁氣門閥，可以通過氣動撐桿控制對應烘道頂蓋的張開和閉合，張開口幅度約為50～60cm。烘道頂蓋張開后，作業(yè)人員可以通過張開口探身進入到烘道內進行擦拭輥子。為防止作業(yè)人員擦拭輥子時發(fā)生烘道頂蓋非正常閉合而把作業(yè)人員壓傷，每段烘道對應的氣動撐桿旁都設計有安全撐桿（見圖三、四）。烘道頂蓋張開后，作業(yè)人員進入烘道內前，需在安全撐桿上的插銷孔插入安全插銷，從而使頂蓋不發(fā)生非正常閉合。（詳見圖五）
圖三 復合機電磁氣閥門和安全插銷
圖四 復合機安全撐桿插銷插銷孔示意圖
圖五 復合機氣動撐桿和安全撐桿結構圖
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年4月19日上午，工人黃劍純、黃振權倆人在華寶塑料公司生產(chǎn)車間內進行生產(chǎn)作業(yè)，其中黃振權在復合機崗位上使用溶劑擦拭復合機烘道內的輥子，黃劍純在車間另一側的機械設備上作業(yè)。10時30分左右，黃劍純感覺較長時間聽不到黃振權的動靜，遂走到黃振權工作崗位查看，發(fā)現(xiàn)黃振權趴在復合機烘道內被烘道頂蓋擠壓，當即跑出車間大聲叫喊。站在車間外的老板歐陽元明隨即跑步到車間，并爬上復合機烘道平臺，看見黃振權上半身俯臥在復合機烘道內被烘道頂蓋擠壓，下半身站立在復合機烘道平臺上。歐陽元明立即打開黃振權身邊電磁氣門閥，張開復合機烘道頂蓋，把黃振權從烘道內拉出來，與其他人員合力將黃振權轉移至車間外側的平地上，躺著等待120救護車。后經(jīng)120救護人員到場確認，黃振權因擠壓窒息當場死亡。
接到事故報告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府、區(qū)應急局、杜阮鎮(zhèn)安監(jiān)局、杜阮派出所等有關領導相繼趕赴現(xiàn)場，查看和組織調查處置工作。同時，責令華寶塑料公司立即停止復合機的生產(chǎn)作業(yè)，做好復合機周邊安全警戒；立即對所有生產(chǎn)區(qū)域進行全面的安全隱患排查整改，防止次生事故的發(fā)生。經(jīng)評估，本次事故應急處置及時、有效。
三、事故傷亡情況及經(jīng)濟損失
“4.19”事故造成1名人員死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。
事故中死者基本信息：黃振權，50歲，廣東省江門市人，華寶塑料公司印刷工。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
1.經(jīng)調查，黃振權安全意識淡薄，違反復合機安全操作規(guī)程，冒險作業(yè)。黃振權作為一名熟悉復合機操作流程和機械特性的老員工，發(fā)生事故時，操作電磁氣門閥張開復合機烘道頂蓋，在沒有實施安全插銷插入安全撐桿的保險狀態(tài)下，探身進入復合機烘道內進行擦拭輥子作業(yè)。期間，黃振權的腳不慎觸碰到離站立平臺高約10cm的電磁氣門閥，觸發(fā)烘道頂蓋非正常閉合，使正在作業(yè)的自己受到擠壓，導致受窒息死亡，是“4·19”事故發(fā)生的直接原因。
2.經(jīng)調查，復合機設備的烘道蓋升降電磁氣門閥位置設計存在安全條件不足和易引發(fā)誤碰而使烘道蓋非正常閉合的缺陷，也是“4·19”事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
華寶塑料公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對生產(chǎn)安全的管理缺乏有效的管控，是事故發(fā)生的間接原因
1. 安全生產(chǎn)管理制度不健全。一是未按照安全生產(chǎn)責任制落實生產(chǎn)安全層級管理；二是隱患排查治理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)黃振權危險作業(yè)的安全隱患；三是危險崗位作業(yè)施工監(jiān)護人制度缺失；四是復合機烘道輥子維護保養(yǎng)安全操作規(guī)程缺失。
2.生產(chǎn)設備操作規(guī)程沒有張貼公示和安全警示標牌不足。沒有對存在有較大危險因素的復合機烘道電磁氣門閥和安全撐桿位置設置明顯的安全警示標志。
3. 作業(yè)人員安全培訓不到位。對員工的培訓教育流于口頭形式，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和熟悉本崗位安全操作規(guī)程。
（三）事故性質
經(jīng)調查認定，杜阮鎮(zhèn)“4·19”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、采取的措施
1、華寶塑料公司立即停止復合機的生產(chǎn)作業(yè)，做好復合機周邊安全警戒；召開員工會議，通報此起事故情況，切實做好事故剖析及員工安全意識的教育，杜絕類似事故的再次發(fā)生；
2、華寶塑料公司要立即對照《廣東省安全生產(chǎn)領域風險點危險源排查管控工作指南》，全面開展生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)設備、用電安全、用氣安全、建筑物件安全、特種作業(yè)安全，危險化學品管理安全的安全風險排查，及時消除相關的安全隱患；
3、強化復合機的安全管控。全面排查復合機的安全性，特別是要整改電磁氣門閥、安全撐桿的設計和安裝，以及加裝（加高）防護欄、增加安全警示標志等。
4、加強從業(yè)人員安全知識的教育，尤其要加強員工對機械設備安全操作規(guī)程、安全風險辨識能力的培訓，強化在職從業(yè)人員的生產(chǎn)自防、自救、施救技能的培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識；
5、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，切實做到不安全不開工。
6、杜阮鎮(zhèn)政府要在全鎮(zhèn)范圍內通報此起事故，強化警醒教育作用，防止基層安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對村（居）小微企業(yè)安全排查檢查出現(xiàn)漏洞和盲區(qū)。相關安全監(jiān)管部門要針對企業(yè)制度建設不完善、安全隱患排查整治不力、安全生產(chǎn)責任制不落實、員工安全教育培訓流于形式、未如實記錄安全培訓資料、機械設備不符合標準要求等情況，加大監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，加強聯(lián)合執(zhí)法檢查，杜絕和遏制類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
六、處理結果
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，對事故相關責任單位和個人作如下處理：
1、黃振權安全意識淡薄，違反相關的安全管理規(guī)定，在沒有實施安全插銷插入安全撐桿的情況下，冒險探身進行復合機烘道內進行擦拭輥子作業(yè)，因自己的腳意外觸碰到電磁氣門閥而觸發(fā)烘道頂蓋非正常閉合，導致被擠壓受傷死亡，對事故發(fā)生負有直接的責任。鑒于黃振權在事故中死亡，免于追究其責任。
2、華寶塑料公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對生產(chǎn)安全的管理缺乏有效的管控,導致“4·19”事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有主要責任。蓬江區(qū)應急局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予華寶塑料公司處以人民幣貳拾萬元罰款的行政處罰。
3、華寶塑料公司主要負責人歐陽元明，作為企業(yè)安全生產(chǎn)負責人，未依法履行安全生產(chǎn)責任制，未嚴格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的管理職責，導致“4·19”事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有管理責任。蓬江區(qū)應急局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，給予華寶塑料公司主要負責人歐陽元明處以人民幣貳萬壹仟零貳拾玖元罰款的行政處罰。
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